« Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в последнее время подвергалась довольно жесткой критике в связи с отсутствием достаточных правовых оснований для осуществляемых ею проверок качества оказываемой медицинской помощи и обеспечения контроля качества в медицинских организациях. Соответственно, ставилась под сомнение и законность принимаемых в отношении медицинских организаций мер, поскольку они базировались на произвольных суждениях сотрудников данного ведомства, выступающих в качестве экспертов. Об этой проблеме сообщала, в частности, Федеральная антимонопольная служба (см. доклад Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности) 1 .
Сейчас все основания для проведения проверок качества медицинской помощи и его внутреннего контроля в медицинских организациях у Росздравнадзора есть. Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан « Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - приказ № 422ан) утверждены федеральные критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии). Издание данного приказа - один из важнейших этапов процесса формирования нормативной правовой базы в сфере обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.
Медицинские организации должны быть готовы предъявить проводящим проверку представителям Росздравнадзора систему внутреннего контроля качества на основе федеральных критериев и подтверждение ее постоянного функционирования, т. е. результаты проведения контроля.
К сведению
На Федеральном портале проектов нормативных правовых актов (http://regulation.gov.ru) 11 ноября 2015 г. размещено уведомление о начале разработки приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Данный порядок будет основываться на критериях оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом № 422ан.
Времени для постепенного перехода медицинских организаций и системы здравоохранения в целом на новые критерии не предусмотрено. Многим организациям эту работу придется осуществлять в авральном порядке.
Критерии оценки качества медицинской помощи с точки зрения принципов системности, минимальной достаточности и соответствия
В отличие от профильных перечней требований, произвольно отобранных из различных регламентирующих документов («чек-листов» исполнения для механической непрофессиональной оценки качества медицинской помощи), которые содержались в проекте Приказа № 422ан, утвержденные критерии менее «механистические» и требуют профессионального экспертного подхода. Только эксперт сможет дать обоснованные и верные ответы на многие вопросы, которые неизбежно возникнут при проведении оценки качества медицинской помощи на основе установленных критериев. И эти ответы будут отражать его профессионализм, клиническое мышление и экспертный уровень.
Неплохо решены в Приказе № 422ан самые, пожалуй, «тяжелые» вопросы соблюдения порядков оказания и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций. У врача появилась не только возможность, но и обязанность принимать решения с учетом клинической ситуации, а не исключительно установленных требований (преодолеть это затруднение ранее в рамках нормативных правовых актов федерального уровня было невозможно) и обосновывать эти решения - как в начале, так и в процессе лечения. Здесь, правда, возникает проблема обеспечения соответствия порядков оказания и стандартов медицинской помощи клиническим рекомендациям. Особенно это касается стандартов медицинской помощи.
Приказ вносит определенность во многие неясные до этого (в отсутствие системного управления качеством) вопросы экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении внутреннего контроля, часто становившиеся основной причиной формализма в экспертной работе. Теперь эксперт медицинской организации уже не сможет игнорировать необходимость погружения в лечебно-диагностический процесс при разборе случаев оказания медицинской помощи.
Дилетантское применение критериев оценки качества медицинской помощи более не представляется возможным, и это крупное достижение федерального регулирующего органа.
Вместе с тем установленные Приказом № 422ан критерии не лишены серьезных недостатков. Первое, на что обращаешь внимание, - это отсутствие системы. Связь критериев с целью и местом оказания медицинской помощи, появилась, прослеживается, но в систему они не сложились.
Например, для оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях предлагается использовать 15 равнозначных параметров, в стационарных условиях - 20 (с учетом ошибочной нумерации пунктов: не про-нумерован второй критерий подп. «н» в п. 4, и из-за этого самостоятельный оценочный критерий превратился в дочерний). Некоторые критерии уточняются в подпунктах, однако проблемы это не решает. Степень влияния на общую оценку качества каждого из 15 или 20 критериев равна любому другому. Но это еще не вся проблема. Среди 15 «амбулаторных» критериев, например, три критерия касаются действий врача при первичном осмотре, три - назначения и выписывания лекарственных средств, два - диспансерного наблюдения и диспансеризации, и один критерий - результата лечения. Это значит, что значимость результата лечения равна 1/15, диспансеризации - 2/15, а назначения лекарственных препаратов в соответствии с регламентами - 1/5, что втрое выше, чем результата лечения!
Содержание некоторых критериев уточняется в подпунктах, которые полностью его не раскрывают. Отдельные аспекты, выхваченные из общей массы, могут акцентироваться в определенных целях - это вполне допустимо (например, оформление информированного добровольного согласия в целях обеспечения прав потребителей, или что-либо действительно важное в лечебно-диагностическом процессе, или актуальное - некий параметр, который необходимо «подтянуть» в настоящее время в системе управления). Но и всем прочим аспектам необходимо уделять должное внимание. В противном случае они будут регулярно игнорироваться, в результате чего процессы будут стремиться выйти за допустимые пределы в неконтролируемых зонах. Это чревато негативными последствиями как для отдельных пациентов, так и для населения в целом.
Однако самый большой недостаток установленных Приказом № 422ан критериев оценки качества заключается в смешении принципов минимальной достаточности и соответствия.
Это смешение стало возможным из-за несовершенства действующих порядков оказания и стандартов медицинской помощи, лицензионных требований и условий, административных регламентов и других федеральных нормативных документов. Им обусловлены массово и несправедливо назначаемые штрафы и компенсации, иные санкции и наказания и даже реальные сроки лишения свободы. Многие врачи, медицинские организации и должностные лица попадают в такие ситуации, не сумев разобраться в требованиях, в которых до конца не разбираются сами их разработчики. И это же смешение неизбежно будет закладываться в правила для сторонних разработчиков, что только усугубит проблему.
Принцип минимальной достаточности - дискретный, основанна дихотомии: (есть/нет, выполнено/не выполнено, допустимо/недопустимо). Используется для гарантированного запуска процесса, его движения в направлении цели и предотвращения катастроф.
Принцип соответствия - аналоговый, подразумевает градацию соответствия условному идеалу - от полного несоответствия до полного соответствия. Используется для приведения процесса в оптимальное состояние.
В управлении должны использоваться оба принципа, но нужно четко разделять их и применять в различных целях: либо один, либо другой, либо один с рассчитанной опорой на другой.
В Приказе № 422ан наблюдается смешение признаков качества, оценка которых проводится по различным принципам – принципу минимальной достаточности и принципу соответствия.
Критерии могут оцениваться по принципу минимальной достаточности, для чего необходимо установить допустимые пределы показателей на оценочной шкале (одного из трех типов: меньше чем Х - недопустимо, либо больше чем Y - недопустимо, либо меньше чем Х и больше чем Y - недопустимо). Однако если в отношении критериев, предполагающих оценку по принципу минимальной достаточности, в документе имеется некоторая ясность, то для критериев, оцениваемых по принципу соответствия, пределы допустимых отклонений не установлены.
Критерии применяются при осуществлении экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Вопрос состоит в том, кто, как и в каких целях будет их использовать. Органам государственного надзора в сфере здравоохранения при проведении проверок будет легко устанавливать исполнение обязательных требований, если их оценка проводится по принципу минимальной достаточности - есть или нет, выполнено или не выполнено. А там, где нужно оценить, преодолело ли то или иное отклонение допустимые границы, действовать придется произвольно. То есть произвол эксперта при проведении контроля качества в форме надзора в системе сохранится.
Применимость критериев оценки качества медицинской помощи в целях управления
В целях управления установленные Приказом № 422ан критерии также малоприменимы. По крайней мере, в чистом виде, без определения идеального состояния, оценочной шкалы и пределов допустимых отклонений, а также без описания технологии проведения экспертизы. Вне хорошо проработанной системы внутреннего контроля качества медицинской помощи пользы от них будет мало. Можно выйти из положения следующим образом: проводить оценку качества медицинской помощи по каждому (из предложенных Минздравом России) контролируемому критерию в два этапа.
На первом этапе показатель сначала проверяется на предмет исполнения установленных требований (принцип минимальной достаточности, выполнено/не выполнено, «0» или «1»), а на втором этапе оценивается собственно качество (принцип соответствия наилучшему, от «0» до «1», где «0» означает полное несоответствие и «1» - полное соответствие).
Двухэтапная экспертиза показателей позволяет как выявлять и устранять допущенные нарушения установленных требований (или пресекать
их возникновение), так и выявлять и корректировать (или предотвращать) возникающие отклонения различными управленческими методами. В хорошей системе управления процессы сами будут стремиться в оптимальное русло.
Пример
Возьмем самый первый критерий - «ведение медицинской документации» и внутри него первый уточняющий критерий - «заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой». Если заполнены все разделы в амбулаторной карте в соответствии с требованиями к ведению медицинской документации - первый этап пройден? Нет. Следует устранить дефекты, насколько это возможно.
Если первый этап пройден, на втором этапе дается экспертная оценка по данному критерию - здесь уже могут быть варианты приближения к желательному. В зависимости от полноты и информативности, читаемости и грамотности, особенно профессиональной, логичности и обоснованности записей и, самое главное, от того, в какую сторону и в какой степени выявляемые отклонения повлияли или могли повлиять на результат лечения, эксперт выставляет оценку - на основе оценочной шкалы, шаг кото-рой задан, как заданы и принципы оценки, и пределы допустимых отклонений. Именно на этом этапе эксперт может оценить связь отклонения с результатом оказания медицинской помощи. Иных возможностей для этого нет. А без них нет и управления.
Эффективное управление процессами, в т. ч. и процессом оказания медицинской помощи, возможно лишь при системном подходе, на основе системы управляемых параметров и обратной связи, позволяющих свое-временно получать необходимую информацию об отклонениях и проводить коррекционные мероприятия.
Отклонения, оказывающие наибольшее влияние на качество медицинской помощи, могут быть двух типов: экстремальные и регулярные. Первые, как правило, проявляются явно и резко и в нормальной системе управления корректируются оперативно. Вторые выявить сложнее, еще сложнее - доказать, и совсем сложно - использовать в управленческих целях. Для их выявления и коррекции необходимо проводить статистический анализ данных о состоянии процессов (значений управляемых параметров). Управленческое значение критериев качества медицинской помощи заключается именно в том, что они являются управляемыми параметрами процесса ее оказания. Вне целей управления в них нет никакого смысла (кроме оправдания существования надзора и надзорных ведомств, конечно).
Проблемы управления качеством медицинской помощи на основе федеральных критериев придется компенсировать в других местах: прорабатывая экспертные процедуры глубже установленных критериев (сопоставляя результаты лечения с исполнением порядков, стандартов и клинических рекомендаций), организуя масштабную систему управления качеством выше этих критериев и встраивая экспертизу качества в виде ее элемента, а также параллельно им (на их уровне) за счет внедрения двухэтапной экспертизы по каждому критерию.
Многие руководители, осуществляющие внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, задаются вопросом, как облегчить статистическую обработку результатов экспертизы и контроля качества медицинской помощи в управленческих целях за счет автоматизации расчетов.
Выявление отклонений и анализ эффективности коррекционных мероприятий предполагают получение набора статистических данных (результатов экспертиз) и последующий их анализ. Автоматизация расчетов экономит время и внимание, предохраняет от ошибок, а также позволяет получать обобщенные систематизированные сведения в табличной и других наглядных формах.
В следующей статье будет представлен опыт организации автоматизации контроля качества медицинской помощи по федеральным критериям на примере многопрофильной больницы» .
Е.Г. Князев,
начальник ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 94 ФМБА России», член общероссийской общественной организации «Общество по организации здравоохранения и общественного здоровья», г. Пересвет Сергиево-Посадского района Московской области,
А.Б. Таевский,
руководитель портала Здрав.Биз, г. Санкт-Петербург
Примечания:
Для оценки работы больниц и поликлиник за отчетный период (календарный год) обычно используют наборы определенных показателей. Они характеризуют деятельность медицинских учреждений. Можно выделить несколько групп показателей.
1. Показатели, характеризующие обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью.
3. Показатели, характеризующие материально-техническую, клинико-диагностическую и медицинскую оснащенность.
4. Использование коечного и других фондов.
5. Показатели, характеризующие организацию и качество амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, ее эффективность.
Оценка медицинского труда по конечному (конкретному) результату предполагает динамику показателей здоровья и здравоохранения;
выполнение стандартов качества диагностики и лечения, а также уровня качества (У К); разработку клинико-статистических групп; организацию контроля качества медицинской помощи; расчет и оценку коэффициента достижения результатов по модели конечных результатов.
Для оценки же состояния здоровья населения также используются определенные группы показателей. С социально-гигиенической точки зрения принято считать, что здоровье населения характеризуется следующими основными показателями:
1. Медико-демографические показатели. Здоровье населения обусловлено состоянием и динамикой демографических процессов. Демография включает данные о статике и динамике населения. Статика - численность, состав населения по полу, возрасту, месту жительства и др. Динамика - рождаемость, смертность, младенческая (детская) смертность, естественный прирост и др.
2. Показатели заболеваемости. Здоровье людей обусловлено уровнем и характером заболеваемости населения, а также инвалидностью, травматизмом.
3. Показатели физического развития. Физическое развитие населения может быть определено с помощью антропометрических, физиометрических и соматикоскопических данных.
Изучение и сравнение этих данных в различных общественно-экономических условиях позволяет не только судить об уровне общественного здоровья населения, но и вскрыть социальные условия и причины, оказывающие влияние на него.
Для системы контроля и в какой-то мере обеспечения качества медицинской помощи разрабатываются стандарты качества и модели конечных результатов.
Стандарты качества (ск)
Стандарты качества разрабатываются для получения эффективных конечных результатов и удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. СК регламентируют качество диагностики и лечения (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, а также качество диспансерного наблюдения. Таким образом, они отражают адекватность выбранной врачом медицинской технологии, степень ее соблюдения, объем диагностических и лечебных мероприятий.
Стандарты качества разрабатываются для больных, состоящих на диспансерном учете; для стационарной клинико-статистической группы;
для каждого заболевания при лечении в поликлинике; для больных острыми и хроническими заболеваниями. При нарушении стандартов качества к исполнителю применяются штрафные экономические санкции.
Стандарты качества включают три компонента: стандарт обследования, стандарт лечения и стандарт состояния больного, закончившего лечение.
Методика оценки выполнения стандартов качества в ЛПУ основана на вычислении уровня качества. Он определяется путем оценки отклонений от СК. Это дает возможность непосредственно увязать УК с размером материального стимулирования. Заметим, что оценка уровня качества выполнения стандартов входит в число показателей результативности (ПР) модели конечных результатов. Методика включает определение показателей качества работы врачей: уровня качества лечения (УКЛ) и уровня качества диспансеризации (УКД).
Экспертным путем (на первой ступени контроля - заведующим отделением) производится оценка набора мероприятий (OHM), т.е. объема обследования и лечения пациентов с учетом установленных требований. Отдельно дается экспертная оценка качества (ОК), в ходе которой определяется состояние больного при выписке из стационара или при проведении (завершении этапа) диспансеризации в поликлинике.
Общая оценка уровня качества и лечения, и диспансеризации вычисляется по формуле:
ОНМ+ОК
У К = --------
Схема организации контроля качества медицинской помощи предполагает определение ступени контроля, решение вопроса, при какой структуре ЛПУ или органе управления создается. Это будет один эксперт или комиссия. Определяется периодичность работы, объем контроля (источник информации), объем выборки для контроля, параметры оценки.
Методика контроля качества оказания медицинской помощи предполагает определение уровней медицинской помощи (врач-больной, структурное подразделение учреждения (отделение), ЛПУ, территориальное медицинское объединение (ТМО)), а также ступеней контроля (I - зав. структурным подразделением,II-ая - зам. главного врача ЛПУ по лечебным вопросам, III - экспертная комиссия ЛПУ, IV - экспертная комиссия при городском eправлении здравоохранения или при ТМО, V - экспертная комиссия при управлении здравоохранения).
Уважаемые коллеги!
Представляем вашему вниманию первую публикацию серии «Проблемы организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях, порождённые приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н».
Серию публикаций практического плана для облегчения перестройки систем внутреннего контроля по новым правилам мы обещали создать после подготовки и рассылки обновлений пакетов по организации внутреннего контроля всем нашим клиентам. Эта, несомненно, первоочередная и довольно трудоёмкая задача успешно завершена, и можно перейти к информационной поддержке. Время сейчас переходное, вопросов возникает множество.
При подготовке статей данной серии мы исходим из того, что предложенные нами решения проблем организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи, порождённых приказом 422н и унаследованных приказом 203н, Вам уже знакомы. Если нет - см. работы «Технология экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям », «Локальные формы: Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи » и связанные материалы по ссылкам. Повторять их здесь не будем.
В общих чертах, проблемы, возникшие у медицинских организаций с выходом приказа Минздрава от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - приказ 203н), и их решения обозначены в статье «Снижение вреда употребления новых федеральных критериев оценки качества медицинской помощи ».
Настоящая работа посвящена новоявленной проблеме № 1: бессистемности установленных приказом 203н «критериев оценки качества медицинской помощи» и её практическому решению. Обоснована необходимость в этом решении, изложен способ реализации, приведены новые локальные учётные формы системы внутреннего контроля.
Проблема № 1. Бессистемность новых федеральных «критериев оценки качества медицинской помощи»
Системности в федеральных «критериях» и раньше не наблюдалось, ни в установленных приказом Минздрава от 7 июля 2015 года № 422ан, ни в отменённом до своего вступления в силу приказе Минздрава № 520н, ни в нескольких опубликованных проектах. В приказе 422ан, однако, в п.п. 3 и 4 содержались «критерии», имеющие отношение к предусмотренной Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) оценке «правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» и «степени достижения запланированного результата» при проведении экспертизы качества медицинской помощи. В аналогичном по смыслу этим двум пунктам 2-м разделе приказа 203н таких позиций нет. В остальном, они идентичны, однако вся «клиника» «ушла» в его 3-й раздел. Совсем ушла. И потерялась.
Наборы «критериев качества по группам заболеваний (состояний)» приказа 203н никак не связаны с «критериями качества по условиям оказания медицинской помощи», никакого объединяющего уровня системы оценочных критериев нет (нельзя же считать уровнем иерархии сам устанавливающий их приказ). Результаты экспертизы качества медицинской помощи на основе новых «критериев» будут представлять собой два разрозненных перечня ответов на вопросы об оформлении медицинской документации и проведении обязательных формальных процедур при оказании медицинской помощи («критерии» 2-го раздела) и об исполнении предписаний относительно сроков и фактов применения некоторых необходимых медицинских вмешательств и о достижении отдельных целевых показателей результата оказания медицинской помощи («критерии» 3-го раздела приказа 203н).
Приказом 226н (и, судя по всему, аналогичным приказом, регламентирующим проведение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, проходящим процедуру регистрации в Минюсте) системная оценка качества не предусмотрена. Задачи «эксперта» сводятся этими документами к дихотомическим («да/нет») ответам на отдельные конкретные вопросы, имеющие отношение к качеству медицинской помощи, с получением двух не связанных между собой списков ответов, установлению фактов неисполнения предписаний и причинения связанного с ними вреда пациенту, а также лиц, виновных в его причинении.
Сочетание контроля в форме надзора с проставлением галочек в «чек-листах» и следственных действий экспертизой (профессиональным исследованием) назвать невозможно. Но такую «экспертизу» проводить будут компетентные органы при проведении государственного и ведомственного контроля, а также, в случае установления соответствующего документа, страховые медицинские организации в системе ОМС. Нам с вами, коллеги, перевирать и извращать термины нужды нет (хотя помнить о подтасовках в федеральных НПА приходится). В целях обеспечения качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности мы можем проводить именно экспертизу качества медицинской помощи, и восстановление системности оценочных критериев здесь - первый и необходимый шаг.
Решение проблемы № 1. Обеспечение системности оценочных критериев
Итак, у нас есть 2-й и 3-й разделы приказа 203н, где 2-й раздел почти повторяет п.п. 3 и 4 приказа 422ан, для которых у нас уже есть локальные учётные формы, позволяющие в системе внутреннего контроля получать объективные и достоверные сведения о качестве медицинской помощи по нашим технологиям: Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях / в стационарных условиях (условиях дневного стационара) и Экспертное заключение к карте внутреннего контроля в амбулаторных условиях / в стационарных условиях (условиях дневного стационара). Тщательно убираем из них исчезнувшие позиции и получаем немного свободного пространства, которое нам ещё пригодится. Выполнив необходимые действия, откладываем в сторону.
3-й раздел приказа 203н представляет собой совокупность из 231 таблички с наборами «критериев качества по группам заболеваний (состояний)», имеющих отношение к диагностике, лечению или результату оказания медицинской помощи. Некоторые «критерии» с натяжкой можно отнести к профилактике (там только профилактика осложнений) и лишь один из 2334-х «критериев» - к реабилитации. Пример:
Распределяем «критерии» на группы по отношению к характеристикам качества, обозначенным в Законе:
Создаём таблицу (в примере - для трёхуровневой модели контроля) и внедряем поля, необходимые для применения технологии экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям, при этом не забываем про расшифровку аббревиатур под таблицей:
У нас получилось пять позиций результатов по каждой группе «критериев». Вносим их в Карту контроля качества. Конечно, лучше в отдельный раздел карты. Соответственно, для всех остальных будет другой раздел. Названия разделов Карты подсказывает нам приказ 203н. Вот, как это будет примерно выглядеть:
Аналогичным образом создаём поля для пояснений к оценкам, что будут производиться в Приложении к карте внутреннего контроля, в Экспертном заключении:
Осталось оформить «шапку» Приложения к карте внутреннего контроля (а то, что это должно быть именно приложение, сомнений не вызывает):
Про оба грифа и «звёздочку» в п.4 «шапки» расскажем в других статьях серии. Придётся наделать этих Приложений столько, сколько есть наборов в 3-м разделе приказа 203н. Т.е., 231. Трудность при этом будет одна - побороть приступы сонливости. Снотворный эффект этого занятия выдающийся, но мы справились. Причём, сделали в двух вариантах - для двухуровневой и трёхуровневой моделей контроля, и разослали уже всем нашим клиентам вместе с обновлением пакета «под приказ 203н». Так что, всё осуществимо.
В результате, получится настоящая интегрированная система критериев оценки качества медицинской помощи. Правда, кривая, т.к. построена она на федеральных оценочных критериях и наследует их точечный выбор управляемых параметров качества медицинской помощи. Фрагментарность экспертизы качества медицинской помощи составляет проблему № 2 из числа порождённых приказом 203н. Её решению будет посвящена следующая статья серии. Выйдет она примерно через неделю. Оставайтесь с нами!
Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский
SM-версия. В оригинале - важное сообщение для партнёров Здрав.Биз.
