Качество медицинской помощи и его составляющие уровни. Контроль качества медицинской помощи. лицензирование и аккредитации медицинских учреждений

Для современной России одним из факторов повышения технологического уровня качества продукции в отрасли здравоохранения является международное сотрудничество в области медицинской науки и техники. В частности, закупка за рубежом лицензий на производство современного медицинского оборудования, расходных материалов, внедрение в широкую медицинскую практику международных стандартов и т.п. Однако, как современное медицинское оборудование, так и современные медицинские технологии требуют соответствующей проверки с точки зрения безопасности и эффективности применения. Некоторые виды лечения настолько эффективны, что их ценность самоочевидна даже без формальной проверки. У нас нет сомнений относительно роли антибиотиков при лечении пневмонии, хирургического лечения аппендицита или заместительной терапии при гипотиреозе. На этот счет накоплен достаточный клинический опыт. С другой стороны, положительные эффекты лечения, зачастую, не столь очевидны. В этих случаях лекарственные препараты и методы лечения необходимо подвергать формальной проверке, поскольку целый ряд причин　– совпадение, неверные сравнения, спонтанные изменения течения заболевания, предвзятое мышление　– могут внести неясность в истинные связи между лечением и его эффектом.

Критический анализ старой системы ценностей, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения отдельных случаев производства медицинских услуг только со значительными отклонениями от стандартов, привел к пересмотру целей и задач системы оценки качества медицинских услуг. В реальной ситуации подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества ЛПУ предпринимается с целью улучшения уровня медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества – непременная стадия в его обеспечении.

В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте. Тем не менее, необходимо отдать должное Аведису Донабедиану, сумевшему упростить понятие качества медицинской помощи и свести его к трем понятным всем критериям: структура, процесс, результат.

Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях экономических преобразований в России – ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений, как правило, остается «за кадром». А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга.

Если эффективность деятельности ЛПУ независимо от формы собственности определяется степенью достижения установленных для него моделей конечных результатов соответствующих определенному уровню затрат, то главный результат деятельности такого ЛПУ определяется в виде показателя обеспечения застрахованных граждан доступной, качественной и безопасной медицинской помощью. Именно в данном контексте медицинские услуги надлежащего качества должны соответствовать современному представлению о его необходимом объеме и уровне при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня реализаций технологий конкретного ЛПУ.

Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любой формы собственности. По мере формирования системы медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.

Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо было разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни семьи, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня генетического риска и пр. Оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и уровень затрат.

Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.

Первая - это выбор медицинских и организационных технологий, обусловленных исходным состоянием основных производственных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными, интеллектуальными ресурсами и уровнем менеджмента.

Вторая - это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки и т.п.

Зависимость уровня эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна. В то же время выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами и пр. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача/медсестры.

В настоящее время для оценки качества используют следующие основные методы: индуктивный, дедуктивный, экспертный, метод системного анализа и комплексный метод.

10.1. Индуктивный и дедуктивный метод оценки качества медицинской помощи

Индуктивный метод основан на ретроспективном анализе, в основе которого лежат предположения о механизме заболевания и знаниях, что данное лечение приведет к желаемому результату.

Имеется достаточно доказательств, позволяющих утверждать, что современное российское здравоохранение расходует значительную часть средств, и так недостаточных, на диагностические и лечебные вмешательства, целесообразность которых не была доказана и ничем не оправдана.

Дедуктивный метод. Он является альтернативным методом выбора способа оценки качества и основывается на доказательной медицине, т.е. на результатах статистических клинических исследований, проведенных на случайной выборке. Доказательная медицина – это технология сбора, обобщения и анализа медицинской информации, которая позволяет формулировать научно обоснованные решения в медицине. Для оценки медицинских исследований выработаны определенные критерии - заранее установленные «правила доказательства». Такой метод оценки эффективности называется дедукцией. Применение строгих научных методов в практической медицине может резко улучшить конечные результаты работы, несмотря на имеющуюся в настоящее время острую нехватку средств.

Для того чтобы оценить эффективность лечебно - профилактических мероприятий, прежде всего, необходимо определить цели лечения и параметры, позволяющие судить об успешности лечения. Внедрение дедуктивного метода способствовало распространению исследовательских работ для получения более надежных показателей состояния здоровья, стадий развития болезни, сложности заболеваний и результатов лечебных мероприятий.

К основным результатам внедрения дедуктивного метода можно отнести составление руководств или протоколов, указывающих, какой вид лечения подходит данному типу пациентов, основанные на систематических обзорах, рандомизированных исследованиях, а также баз данных, оценивающих и суммирующих данные о клинической эффективности, такие как базы данных Арчи Кокрейна (A.Cochrane). Этот британский эпидемиолог ещё в 1972 г. обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил название Кокрэйновского, и в том же году Дж. Чалмером была организована Ассоциация Кокрэйна, которая в настоящее время насчитывает более 3000 участников. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Целью ее функционирования является подготовка систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний.

Систематические обзоры (систематизированные обзоры центров Ассоциации Кокрэйна) – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точно воспроизводимых критериев отбора статей для обзора.

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем, а в систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос, как правило, об эффективности клинического вмешательства, а не просто для изложения клинической проблемы, напоминающее главу из учебника.

Помимо систематических обзоров, всемирное кокрановское сотрудничество формирует реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно обоснованными или доказательными. Конечно, пока в России еще нет соответствующего аналога на русском языке, но требования времени неумолимы и до создания всеобъемлющей отечественной базы данных по доказательной медицине осталось совсем недолго ждать.

Таким образом, готовится еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и предоставляющий «отфильтрованные» исследования.

Как и любое научное исследование, составление обзоров строится из нескольких последовательных этапов:

• определение основной цели обзора;
• определение способов оценки результатов;
• систематический информационный поиск данных;
• суммирование количественной информации;
• суммирование доказательств с использованием адекватных статистических методов;
• интерпретация результатов.

Каждый из этапов должен фиксироваться в протоколе и состоять из определенного набора правил и методов.

Цель систематического обзора должна быть четкой и ясной. Она позволяет структурировать проблему, с которой сталкивается врач. Обычно цель можно отнести к одной из четырех категорий: диагностика, лечение, этиология, прогноз. В клинической практике в настоящее время используются клинические рекомендации и планы ведения больных.

Определение способов оценки результатов. Это один из самых сложных этапов обзора, в результате следует определить стандартный критерий, по которому будет оцениваться методическое качество исследования. Способ оценки результатов зависит от цели исследования. Оптимальным считается сравнение полученных данных с так называемым «золотым стандартом».

Систематический информационный поиск следует начинать с поиска «золотого стандарта». Информационный поиск требует опыта, и, пока не будет усвоен системный подход, многие нужные исследования могут быть пропущены. Плохое индексирование компьютерной базы приводит к тому, что даже при тщательном компьютерном поиске не всегда могут быть найдены необходимые сведения. Поэтому компьютерный отбор следует дополнять ручным поиском исследований, описание которых отсутствует в электронных базах данных, отслеживанием списков литературы из найденных статей и запросами исследователям и производителям лекарств.

Фильтрация публикаций. После того как необходимая информация найдена, необходимо провести тщательную сепарацию отобранного по формальным признакам материала, так как многие работы могут оказаться непригодными для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изложения полученных данных или несопоставимости с остальными по оцениваемым параметрам, т. е. качественных различий конечных результатов.

Клинические рекомендации (клиническое руководство, англ. Clinical practice guidelines) – это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов и помогающий врачу принимать правильные клинические решения. Они создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании.

Клинические рекомендации служат научной основой для планирования тактики ведения больного, а также для формирования индикаторов качества в целях мониторинга технологии ведения больного, что позволяет сформировать научно обоснованный оптимальный объем медицинских вмешательств, обеспечить максимально возможную результативность, безопасность пациента и оптимальное расходование ресурсов. Как в России, так и за рубежом они разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими общественными организациями. Международные требования к клиническим рекомендациям сформулированы специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и опубликованы (AGREE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network и др.).

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий, основанных на строгих научных доказательствах или мнении ведущих специалистов (экспертов) в данной области. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств (табл.10.1).

Таблица 10.1. Урони достоверности эффективности лечебных мероприятий

10.2. Метод системного анализа оценки качества медицинской помощи

Системный анализ - это метод научного исследования отдельных сторон, свойств и составных частей рассматриваемой системы.

Системный анализ и системный подход объединяют системное направление исследований. Для понимания последующих рассуждений о методе системного анализа, следует уточнить определение системы. Итак система (греч. – «составленное из частей», «соединение» от «соединяю») – объективное единство закономерно связанных друг с другом предметов, явлений, а также знаний о природе и обществе. И ещё, система – это полный, целостный набор элементов, взаимосвязанных между собой так, чтобы могла реализовываться функция системы. Отличительным (главным свойством) системы является ее целостность. Комплекс объектов, рассматриваемых в качестве системы, представляет собой некоторое единство, целостность, обладающую общими свойствами и поведением.

Кроме выше указанных, существует несколько десятков определений понятия системы.

Под системойпонимается:

• комплекс элементов, находящихся во взаимодействии (Л. Берталанфи);
• нечто такое, что может изменяться с течением времени», «любая совокупность переменных..., свойственных реальной логике» (Р. Эшби);
• множество элементов с соотношением между ними и между их атрибутами (Холл А., Фейдшин Р.)
• совокупность элементов, организованных таким образом, что изменения, исключения или введение нового элемента закономерно отражаются на остальных элементах (Топоров В.Н.);
• взаимосвязь самых различных элементов; все состоящее из связанных друг с другом частей (С. Бир);
• отображение входов и состояний объекта в выходных объекта (М. Месарович).

Как и любое фундаментальное понятие, система конкретизируется в процессе рассмотрения ее основных свойств. Можно выделить три основных свойства:

• наличие множества элементов;
• наличие связей между ними;
• целостным характером данного процесса.

В научно-исследовательском понимании система представляет собой общую методологию исследования процессов и явлений, отнесенных к какой-либо области человеческих знаний, в качестве объекта системного анализа. В проектном понимании система представляется как методология проектирования и создания комплексов методов и средств для достижения определенной цели. Система может являться элементом другой системы более высокого порядка (надсистема ) и включать в себя системы более низкого порядка (подсистемы ). Таким образом, система может рассматриваться как элемент системы более высокого порядка, а элемент - как система (при углубленном анализе).

Основными элементами универсальной модели функционирующей системы является «ввод в систему», набор действий («операций, процессов»), и «выход из системы» (результат ее деятельности).

Е.Н. Шиган считает, что в любом системном исследовании можно выделить два этапа:

• системный анализ (анализ, описание принципов построения и работы системы в целом, их взаимозависимости, установление сходства с другими системами);
• синтез и проектирование новой системы управления на основе выявленных в ходе системного анализа несоответствий современным требованием управления.

Любая система, в том числе система ЛПУ работает по определенной организационной технологии, которая исходит из принципов функционирования системы:

• цель работы системы;
• задачи работы системы;
• субъекты функционирования системы;
• обязанности (функции) субъектов системы;
• ответственность субъектов системы;
• контроль субъектов системы;
• время, в течение которого система функционирует.

При проведении системного анализа важны взаимоотношения системы исследуемого объекта с внешней средой, что позволяет дополнить причинно- следственные связи текущих и планируемых изменений внутри медицинской организации.

Процесс оказания медицинской помощи представляет открытую динамическую систему, состоящую из взаимосвязанных частей (подсистем), с одной стороны, оказывающих влияние на вышестоящую систему, и, с другой, подверженных ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает отрицательное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие ее части. Важность частей системы отличается. При улучшении работы ряда ее составляющих (наиболее проблемных), не требующих зачастую больших ресурсов, может значительно повыситься эффективность системы в целом. Системный анализ лечебно-диагностического процесса позволит выявить его слабые стороны, и, соответственно обосновать конкретные предложения по их устранению.

Таким образом, системный анализ способствует выяснению самой концепции качества, определению факторов, влияющих на качество работы, эффективному планированию и, в конечном счете, принятию обоснованных решений в здравоохранении.

С точки зрения современного менеджмента качества необходимо описывать работу ЛПУ как систему процессов производства медицинских услуг взаимосвязанных, взаимозависимых и взаимообусловленных. Стандарт ISO 9000-2000 определяет процесс, как совокупность взаимосвязанных видов деятельности, преобразующих входы в выходы.

К инструментам, используемым для улучшения процессов относятся: мозговой штурм, групповая работа, бенчмаркинг, SWOT-анализ, целевое планирование, реинженеринг и др.

Рассматриваемые инструменты могут использоваться отдельно или в комбинации друг с другом.

Мозговой штурм. Один из наиболее широко используемых инструментов. Идея мозгового штурма состоит в том, чтобы, развивая идею, связанную с решением конкретной проблемы, стимулировать участников к генерации потока идей в направлении решения рассматриваемой проблемы. Мозговой штурм проводится в группе численностью 7 (иногда до 15) человек, причем участники не критикуют и не обсуждают высказанные идеи, а только лишь развивают их.

Мозговой штурм координируется руководителем, который должен пробудить ассоциации, эмоции, интуицию участников и при этом удержать направление обсуждения в течение отведенного времени, а также обеспечить фиксацию всех высказанных предложений. Каждый группы высказывает идею, связанную с текущей проблемой. Руководитель передает по кругу право голоса, пока все идеи не будут истощены. За стадией генерации идет стадия экспертизы. Эксперты анализируют сгенерированные идеи и преобразуют их в организационные и др. решения.

Групповая работа. Групповая работа – структурированная деятельность группы, которая используется для выработки согласованного решения поставленной задачи. Часто эта работа проводится после мозгового штурма для принятия решения. Руководитель ставит задачу, которая должна быть решена. На первом этапе генерируют идеи, используя метод мозгового штурма. Также могут быть использованы идеи, полученные ранее при проведении мозгового штурма. Далее группа обсуждает идеи на бумаге, доске или на экране. Идеи характеризуются группой с положительных и отрицательных сторон, уточняются. Группа объединяет, классифицирует и группирует их. Каждый член группы выбирает от пяти до восьми идей или действий из списка всех идей или действий, которые отвечают его предпочтениям. Потом отобранные идеи или действия оцениваются численно от одного до пяти (или восьми). Идеи, получившие наибольшее количество голосов, представляются на окончательное обсуждение группе. Группа должна прийти к единому мнению в отношении результата своей работы и высказать согласованное решение. Только после этого групповую работу можно считать законченной. При этом все члены группы имеют равные голоса в обсуждении и отборе идеи или действия (принятии решения).

Бенчмаркинг. Бенчмаркинг (стратегическое ранжирование) – непрерывный, систематический и аналитический процесс для оценки деятельности организаций, которые признаны как лучшие, с целью установления собственных приоритетов, целей и задач. Команды по бенчмаркингу обычно обследуют от пяти до двенадцати предприятий, сравнивают их характеристики с характеристиками своей собственной организации. Команда исследует:

• особенности предоставления услуг;
• процессы производства услуги;
• процессы административного управления;
• управление персоналом;
• финансовые процессы;
• процессы управления качеством;
• стоимость, продолжительность производственного цикла;
• стратегию, планы, цели и задачи.

SWOT-анализ (Strength and Weaknesses, Opportunities and Threats – сильные и слабые стороны, возможности и угрозы).

Систематический подход к пониманию конкурентных преимуществ и недостатков организации, ее продукции, процессов во взаимосвязи с ее окружением. SWOT-анализ обычно проводится как часть стратегического процесса планирования, хотя он может эффективно использоваться и для того, чтобы стимулировать генерацию идей и развитие творчества. Обычно SWOT-анализ проводится рабочей группой. Команда пытается разработать список всех сильных и слабых сторон ЛПУ, связанных с темой обсуждения, используя технологию бенчмаркинга. Затем группа формулирует все источники риска для достижения успеха ЛПУ, его продукцией, процессом. Наконец, группа пытается раскрыть все возможности для достижения успеха ЛПУ, его продукцией, процессом, максимизируя преимущества и минимизируя недостатки.

Целевое планирование (Hoshin планирование). Этот метод разработан в Японии в 1960-х. Hoshin Kanri (контроль устремлений) – более эффективная форма управления целями (МВО), который фактически основан на методах планирования боевых действий. Nichijo Kanri (ежедневное управление) – форма управления критическим фактором успеха или ключевым индикатором. Согласно Hoshin планированию устанавливается ряд связанных задач, которые напрямую вытекают из стратегических целей и сопровождаются планами действий. Планирование строится следующим образом: когда минимальные задачи выполнены, более высокий уровень задач устанавливается автоматически, и так далее вверх по цепочке целей.

Реинженеринг процессов базируется на эволюционном повышении результативности деятельности и предполагает радикальные изменения, связанные с отказом от текущего порядка работы и, и разработку новых методов. Акцент делается не на мелких улучшениях, а на крупных преобразованиях с формированием новых центров ответственности, в организационной структуре ЛПУ, открытии нового направления деятельности.

Использование принципов системы менеджмента качества носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи – производству медицинских услуг. В нашей стране нормативно-правовая база технологий управления качеством медицинской помощи поэтапно начинает развиваться и представляется очень важным использовать стандарты системы менеджмента качества применительно к лечебно-диагностическому процессу.

10.3. Экспертный метод оценки качества медицинской помощи

Экспертный метод – это метод организации работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выраженных в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для принятия решений. Для проведения работы в ЛПУ по методу экспертных оценок, как правило, создают рабочую группу, которая и организует по поручению руководителя учреждения деятельность экспертов, объединенных в экспертную комиссию.

Правильность управленческих решений зависит от точности исходных данных. Решения, принятые на основании небольшого количества точных данных, правильнее решений, принятых на основании большого количества неточных данных. Даже использование ПЭВМ для анализа большого количества неточных данных приведет только к тому, что неправильное решение будет принято быстрее, чем правильное. Чем точнее данные, которыми мы располагаем при решении какой-либо проблемы, тем скорее мы придем к правильному решению, если сможем их правильно оценить и использовать.

Контроль качества при помощи статистических методов можно с успехом осуществлять в различных областях производства товаров и услуг. Такой контроль используется в управлении таким процессом, при котором одни и те же товары или услуги изготовляются серийно в течение длительного периода времени, когда нужно поддерживать определенный уровень качества, поскольку даже небольшое отклонение приводит к большой потере средств.

Статистические методы используются также в контроле при единичном и мелкосерийном производстве. В процентном отношении экономия или прибыль при кратковременных процессах производства медицинских услуг оказывается больше, чем при долговременных. Это значит, что если оборудование возобновляет работу или если процесс повторяется, то полезно знать возможности и недостатки, например, диагностического оборудования и обслуживающего его персонала. При кратковременных процессах важно иметь надежное оборудование, состоящее из минимального количества отдельных частей. Очень важно при этом уметь извлечь максимальную выгоду из небольшого количества данных. В таких ситуациях очень важно «измерение» мнений экспертов.

При анализе мнений экспертов можно применять самые разнообразные статистические методы, описывать их ─ значит описывать всю прикладную статистику. Тем не менее, можно выделить основные широко используемые в настоящее время методы математической обработки экспертных оценок – это проверка согласованности мнений экспертов (или классификация экспертов, если нет согласованности) и усреднение мнений экспертов внутри согласованной группы.

Поскольку ответы экспертов во многих процедурах экспертного опроса – не числа, а такие объекты нечисловой природы, как градации качественных признаков, ранжировки, разбиения, результаты парных сравнений, нечеткие предпочтения и т.д., то для их анализа оказываются полезными методы статистики объектов нечисловой природы.

Почему ответы экспертов носят нечисловой характер? Наиболее общий ответ состоит в том, что люди не мыслят числами. В мышлении человека используются образы, слова, но не числа. Поэтому требовать от эксперта ответа в форме числа - значит «насиловать» его разум. Даже в экономике предприниматели, принимая решения, лишь частично опираются на численные расчеты. Это видно из условного (т.е. определяемого произвольно принятыми соглашениями) характера балансовой прибыли, амортизационных отчислений и других экономических показателей (Орлов А.И., 1995). Поэтому фраза типа «Медицинская клиника стремится к максимизации прибыли» не может иметь строго определенного смысла.

Эксперт может сравнить два объекта (ортопедический протез, медицинская услуга и т.п.), дать им оценки типа «хороший», «приемлемый», «плохой», упорядочить несколько объектов по привлекательности, но обычно не может сказать, во сколько раз или на сколько один объект лучше другого. Другими словами, ответы эксперта обычно измерены в порядковой шкале, являются ранжировками, результатами парных сравнений и другими объектами нечисловой природы, но не числами.

Распространенное заблуждение состоит в том, что ответы экспертов стараются рассматривать как числа, занимаются «оцифровкой» их мнений, приписывая этим мнениям численные значения – баллы, которые потом обрабатывают с помощью методов прикладной статистики как результаты обычных физических измерений. В случае произвольности оцифровки выводы, полученные в результате обработки данных, могут не иметь отношения к реальности (Кемени Дж., Снелл Дж., 1972). С позиций репрезентативной теории измерений (Литвак Б.Г., 1982) следует применять алгоритмы анализа данных, результаты работы которых не меняются при допустимом преобразовании шкалы.

Тем не менее, математическая статистика, дает возможность принимать правильные решения руководителям ЛПУ, которые основываются на интерпретации. Интерпретация, в свою очередь, основывается на анализе, анализ ─ на табличных данных, а табличные данные на совокупности собранных данных. Каждый из приведенных этапов зависит от предыдущего. Данные могут быть получены на основании данных экспертизы, анализа реестров (счетов), опроса пациентов и т. д. Формирование выборки осуществляется методом направленного и случайного (рандомизированного) отбора.

Математическая статистика при проведении экспертных оценок служит для:

• определения, установления или описания характера полученных данных.
• возможности заключения относительно популяции или генеральной совокупности, из которой сделана выборка.

Для системного рассмотрения процесса, выявления проблемы следует использовать графические приемы, такие как причинно - следственные диаграмма, диаграмма алгоритма процесса и другие. Следовательно, непрерывное повышение качества - это научно организованный процесс, основанный на использовании методов математической статистики, в том числе графических приемов.

Основополагающим методом в оценке качества медицинской помощи является экспертиза законченных случаев профилактики, диагностики и лечения, а также экспертиза качества медицинской продукции (функционирования протезов клапанов сердца, зубных протезов и т.п.), предполагающая определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактики заболеваний, реабилитации больных и инвалидов – стандартным показателям.

В идеале оценку качества медицинской помощи следовало бы проводить на основании конечных показателей здоровья населения. Теоретически отрасль здравоохранения должна использовать системы таких конечных показателей для изучения процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, чтобы в результате наблюдений способствовать распространению только тех технологий оказания медицинской помощи, при которых максимальные конечные результаты сочетались бы с минимальными расходами на их достижение.

На практике использование конечных показателей здоровья контингентов населения для измерения качества профилактики, диагностики и лечения имеет значительные ограничения. Более практичным методом измерения качества представляется оценка его промежуточных показателей. Они существенно влияют на конечные результаты и могут служить хорошим их приближением в случае использования конкретных медицинских технологий. Кроме того, они дают возможность непрерывного, а не периодического измерения качества.

Промежуточные показатели должны достоверно отражать ход лечения и максимально исключать колебания в зависимости от особенностей пациентов. Показатели, отражающие окончательные и промежуточные результаты, дают представление о стандартных ситуациях. Вместе с ними находят применение сигнальные показатели, характеризующие единичные ситуации.

Сигнальные показатели показывают, что ситуация требует дополнительного расследования. Для анализа статистической информации применяются обобщающие показатели - средние и относительные. Для того чтобы статистические показатели правильно отражали изучаемые явления, необходимо выполнять следующие требования:

• Стремиться к тому, чтобы они выражали сущность явлений и давали им точную количественную оценку.
• Добиваться полноты информации, особенно по комплексному отображению всех сторон текущего процесса.
• Обеспечивать сравнимость статистических показателей посредством одинаковых временных интервалов, а также одинаковых единиц измерения.
• Повышать степень точности исходной информации, на основании которой исчисляются показатели, так как данные достоверны только в том случае, если они совпадают с действительными размерами процессов, правильно характеризуют их содержание.

Анализ – это, прежде всего сравнение, сопоставление статистических данных. В результате сравнения получают качественную оценку явлений, которая выражается в виде относительных величин. По своему познавательному значению относительные величины подразделяются на следующие виды: структура, интенсивность, динамика, сравнение, координация. Относительные величины структуры характеризуют состав совокупности. Исчисляются как отношение абсолютной величины каждого из элементов совокупности к абсолютной величине всей совокупности. Например, структура несоблюдения стандартов КСГ по набору диагностических, лечебных мероприятий и т. д. Как правило, показатели структуры выражаются в процентах.

Относительные величины динамики характеризуют изменение изучаемого явления во времени, выявляют направление развития, измеряют интенсивность развития. Расчет относительных величин выполняется в виде темпов роста и других показателей динамики. Относительные величины интенсивности показывают, насколько распространено изучаемое явление в среде, то есть частоту явления.

Рассчитываются показатели интенсивности делением абсолютной величины изучаемого явления на абсолютную величину, характеризующую объем среды, в которой выявлено явление. Относительная величина показывает, сколько единиц одной совокупности приходится на единицу другой совокупности. Например, показатель частоты несоблюдения стандартов КСГ на 100 экспертиз. Промежуточные и окончательные показатели качества также являются относительными.

Основными характеристиками тенденций протекания процесса являются среднее арифметическое (математическое ожидание), мода и медиана, параметры рассеивания. Параметрами рассеивания являются размах, среднеквадратическое отклонение и дисперсия. Среднеквадратическое отклонение определяется по стандартной формуле. Размах ─ это разность между наибольшим и наименьшим значениями в выборке. Он представляет собой случайную величину и подчиняется определенному распределению, который характеризуется математическим ожиданием. Существуют таблицы отношений математического ожидания размаха к среднему квадратическому отклонению в зависимости от объема выборки. Зная эти коэффициенты, можно по значению размаха оценить величину генерального среднего квадратического отклонения, что часто делается в практике, например, при построении контрольного графика. Следует отметить, что математическое ожидание размаха быстро увеличивается с ростом объема выборки. Поэтому размах для оценки среднеквадратического отклонения применяют, как правило, при использовании выборок малого объема (5-10).

Распределения случайных величин обладают важным свойством ─ большинство результатов наблюдений группируются вблизи математического ожидания наблюдаемой величины, по мере удаления от него результаты наблюдений встречаются реже. Помимо нормального распределения выделяют биномиальное, гипергеометрическое, распределение размаха и распределение Пуассона.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционировании систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Проверка согласованности и классификация экспертов. Статистические методы проверки согласованности зависят от математической природы ответов экспертов. Соответствующие статистические теории весьма трудны, если эти ответы ранжировки или разбиения, и достаточно просты, если ответы – результаты парных сравнений. Отсюда вытекает рекомендация по организации экспертного опроса: не старайтесь получить от эксперта ранжировку или разбиение, ему трудно это сделать, да и имеющиеся математические методы не позволяют далеко продвинуться. Эксперту гораздо легче на каждом шагу сравнивать только два объекта. Пусть он занимается парными сравнениями. Непараметрическая теория парных сравнений (теория «люсианов») (Орлов А.И, 1979) позволяет решать более сложные задачи, чем статистика ранжировок или разбиений. В частности, вместо гипотезы равномерного распределения можно рассматривать гипотезу однородности, т.е. вместо совпадения всех распределений с одним фиксированным (равномерным) можно проверять лишь совпадение распределений мнений экспертов между собой, что естественно трактовать как согласованность их мнений. Таким образом, удается избавиться от неестественного предположения равномерности.

При отсутствии согласованности экспертов естественно разбить их на группы сходных по мнению. Это можно сделать методами кластер-анализа, предварительно введя метрику в пространство мнений экспертов. Идея Кемени (Киселев Н.И., 1989) об аксиоматическом введении метрик нашла в СССР многочисленных продолжателей (Литвак Б.Г., 1982). Однако методы кластер-анализа обычно являются эвристическими, в частности, невозможно с позиций статистической теории обосновать «законность» объединения двух кластеров в один. Имеется важное исключение – для независимых парных сравнений разработаны методы, позволяющие проверять возможность объединения кластеров как статистическую гипотезу.

Нахождение итогового мнения комиссии экспертов. Пусть мнения комиссии экспертов или какой-то ее части признаны согласованными. Каково же итоговое (общее) мнение комиссии? Математическая сложность состоит в том, что мнения экспертов лежат в некотором пространстве объектов нечисловой природы. Общая теория подобного усреднения представлена в работе Литвак Б.Г. (1982). В частности, показано, что в силу обобщения закона больших чисел среднее мнение при увеличении числа экспертов (чьи мнения независимы и одинаково распределены) приближается к некоторому пределу, который можно назвать математическим ожиданием. В конкретных пространствах нечисловых мнений экспертов вычисление медианы Кемени может быть достаточно сложным делом (Дорофеюк А.А., 1985). Кроме свойств пространства, велика роль конкретных метрик. Так, в пространстве ранжировок при использовании метрики (Киселев Н.И., 1985), связанной с коэффициентом ранговой корреляции Кендалла, необходимо проводить достаточно сложные расчеты, в то время как применение метрики на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена приводит к упорядочению по средним рангам, т.е. вычисляется элементарно.

Интервальные экспертные оценки

С начала 80-х годов активно развивается интервальная математика, как наиболее практически важная часть ее - интервальная статистика. В разрабатываемом подходе основное внимание уделяется расчетам максимально возможного отклонения значения рассматриваемой статистики, вызванного погрешностями в исходных данных и «рационального объема выборки», превышение которого не может привести к существенному повышению точности оценивания. Основные идеи и результаты статистики интервальных данных опубликованы достаточно давно.

Перспективным является использование интервальных экспертных оценок: эксперт называет не число, а интервал в качестве оценки рассматриваемого параметра. Такие процедуры удачно сочетают в себе количественный и качественный подходы в экспертных оценках. В качестве примера можно назвать процедуру регрессионного анализа, применяемую в экспертно-статистическом методе для получения коэффициентов весомости признаков, позволяющих наиболее точно восстановить глобальное заключение об объекте по результатам оценок отдельных параметров.

При использовании метода интервальных экспертных оценок вместо оценки показателя или характеристики объекта числом эксперт указывает интервал, в котором он содержится. Во многих случаях оценивание интервалом более естественно для эксперта, чем оценивание числом.

В настоящее время в современной медицине все шире применяются различные методы экспертных оценок. Они незаменимы при решении сложных задач оценки качества производства медицинских услуг, в том числе специального назначения, при анализе и прогнозировании ситуаций с большим числом значимых факторов – всюду, когда необходимо привлечение знаний, интуиции и опыта многих высококвалифицированных специалистов-экспертов.

В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества медицинской помощи. По нашему мнению следует рассмотреть каждый из них.

4 Коллектив ВНИИ им.　Семашко более 10 лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км ´ Кс ´ Кз, где

Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

• показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;
• показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;
• удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
• создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
• степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Для того чтобы система ЛПУ работала стабильно, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности. Для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, работой параклинических, других вспомогательных служб и т.　п.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:

• прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;
• возможность подсчета фактических затрат;
• постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;
• контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
• исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;
• исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;
• составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
• зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.　п.

В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинских услуг произведенных данным врачом, подразделением ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т.　п.

4 Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.

Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:

• состояние пациента;
• процесс оказания медицинской помощи;
• финансовые, медицинские, социальные ресурсы;
• управление ЛПУ.

Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:

• регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;
• архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;
• корректировка результатов собственной экспертной работы;
• формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;
• освоение технологии экспертизы любым врачом независимо от его специальности и должности;
• самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;
• самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.

Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними.

4 Наиболее распространенным методом оценки качества медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи со стандартом. В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г.　Кемерово, Кемеровским облздравотделом и Кемеровской областной больничной кассой «Кузбасс», хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки КМП, адаптированные к конкретным условиям.

С целью внедрения метода в Кемеровской области были разработаны медико-экономические стандарты, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС - это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.

Для оценки уровня КМП отдельного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:

УКЛ - уровень качества лечения,

УКД - уровень качества диспансеризации,

ОНМД - оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК - оценка качества лечения (диспансеризации), т.　е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где

ОДМ - оценка выполненного набора диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий.

Оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации.

Во многих территориях России используются подобные формулы для оценки уровня КМП с определенными коррективами. Корректировке, как правило, подвергается понятие сложности лечения или оперативного вмешательства, дефекты предыдущих этапов оказания медицинской помощи, удовлетворенность пациентов и т.п., поскольку это позволяет более точно оценивать КМП, а также дифференцировать оплату труда персонала ЛПУ.

Все перечисленные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов.

В соответствии со ст. 58 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

1. экспертиза временной нетрудоспособности;
2. медико-социальная экспертиза;
3. военно-врачебная экспертиза;
4. судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5. экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
6. экспертиза качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст.64 Основ).

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (статья 87 Основ) осуществляется в следующих формах:

1. государственный контроль;
2. ведомственный контроль;
3. внутренний контроль.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

• соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
• определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
• соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
• создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
• создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих, в том числе, персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 88 Основ) осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями путем:

• проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья;
• осуществления лицензирования медицинской деятельности;
• проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
• проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
• проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
• проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации.

Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций.

Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

10.4. Комплексный метод оценки качества медицинской помощи

Для оценки планируемых результатов целесообразно использовать комплексный метод, который наиболее приемлем для управления качеством медицинской помощи. В основу его положен системный анализ технологии процесса, взаимодействия подразделений медицинской организации и корреляционной зависимости показателей их работы с учетом вклада в общий результат.

Коэффициенты значимости вклада каждого подразделения в общий результат могут быть определены методом экспертной оценки, регрессионным анализом, методом предельных и номинальных значений, методом эквивалентных соотношений, анализа иерархий (МАИ). Метод анализа иерархий является универсальным для оценки весовых коэффициентов показателей в иерархичной системе взаимосвязанных показателей. Суть метода заключается в построении матрицы парных сравнений групп факторов, размерность которых определяется числом таких факторов, а расчеты весовых коэффициентов производятся по приведенным формулам (табл.10.2).

Таблица 10.2. Расчет весовых коэффициентов показателей в матрице парных сравнений

Для оценки каждой пары рекомендуется воспользоваться 9-бальной шкалой отношений, которая позволит дать количественную оценку значимости одного показателя над другим по отношению к общему для группы показателей верхнего уровня (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Шкала относительной важности показателей

Применив МАИ, стратегические цели ЛПУ и соответствующие показатели работы, измеряя степень их значимости, можно ранжировать показатели следующим образом:

• качество медицинской помощи;
• мотивация работников;
• объем услуг и др.

Для определения приоритетных направлений повышения качества медицинской помощи можно сравнить собственные показатели с аналогичными у конкурентов и оценить профиль качества.

Профиль качества строится с соблюдением следующих принципов построения:

• оценочные показатели должны принадлежать одному оценочному уровню;
• набор параметров формируется только из частных показателей предыдущего уровня;
• используется радиальная диаграмма с оценочными шкалами, а интегральный показатель качества представляет собой площадь очерченной фигуры.

С учетом специфики медицинской деятельности оценивать показатели качества медицинской помощи, а тем более управлять качеством без стандартизации и регламентации процессов нельзя. В связи с этим, формирование программ улучшения качества следует начинать с разработки технологии медицинского обслуживания на основе медицинских стандартов и регламентов.

Вопросы
На какие две группы факторов следует опираться при оценке качества и эффективности медицинской помощи?
На чем основаны индуктивный и дедуктивный методы оценки качества медицинской помощи?
Какие международные требования положены в основу клинических рекомендаций по диагностик, лечению профилактике заболеваний?
Дайте характеристику системе производства медицинских услуг.
В рамках каких принципов функционирует система производства медицинских услуг?
Дайте краткую характеристику инструментам, используемым для улучшения процессов производства (мозговому штурму, бенчмаркингу, SWOT-анализу, целевому планированию, реинженерингу.
Перечислите основные методы оценки качества медицинской помощи.
Что лежит в основе экспертного метода оценки качества медицинской помощи?
Какие методы математической статистики предпочтительнее применять при оценке мнений экспертов?
Какую роль играет математическая статистика при формировании экспертного заключения?
Дайте характеристику трем основным методам экспертной оценки качества медицинской помощи, применяемых в здравоохранении РФ.
Какие виды экспертиз проводятся в отечественном здравоохранении в рамках реализации г. ФЗ–№ 323 от 21 ноября 2011 «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации»?
В каких формах проводится контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии со статьей 87 ФЗ–№ 323 от 21 ноября 2011 «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации»?
Какие параметры заложены в государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии со ст. 88 ФЗ–№ 323 от 21 ноября 2011 «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации»?
Что положено в основу метода анализа иерархий (МАИ)?

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:

Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;

Контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

Участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.

Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

2. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:

Контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;

Определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;

Предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

Информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

Участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;

Заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;

Участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

Обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

Перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

Контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;

Получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

Получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;

Доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;

Перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

4. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:

Организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;

Участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.

5. Комитет общества по защите прав потребителей:

Изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;

Информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах ^ Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, - Здравоохранение, 2013, № 1.

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.

Порядок проведения ведомственного контроля

Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;

Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др ^ Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Современные методы управлением и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, - М.: ГРАНТЪ, 2012.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

Медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;

Экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:

A. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие ^ Линдербратен А.Л. «Оценка качества и эффективности медпомощи» Методические рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва, 2012. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

B. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:

Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

Неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

Жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

Несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

Наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи как управленческий инструмент

Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала. Существуют различные виды контроля: предупредительный и текущий, внутренний (ведомственный) и внешний (вневедомственный), государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции. Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий:

Установление критериев (стандартов) качества

Оценка соответствия объекта контроля принятым критериям

Коррекция в случае несоответствия принятым стандартам

Планирование, совершенствование требований стандартов

Цикл контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение проблем и исследование причин, выработку необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов.

В системе управления качества медицинской помощи можно выделить три взаимосвязанных элемента контроля:

1. Участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль).

2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль)

3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действия).

Правовым аспектом контроля качества медицинской помощи в РФ является Положение о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, утвержденное приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24 октября 1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

Нормативная база делит всех участников контроля на два звена:

Ведомственное звено

Медицинские учреждения. На уровне ЛПУ контроль качества является функцией заведующих подразделений, заместителя руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий ЛПУ.

Органы управления здравоохранением. На этом уровне контроль качества является функцией клинико-экспертных комиссий органов управления, главных штатных и внештатных специалистов. Участники ведомственного звена осуществляют контроль всех компонентов качества медицинской помощи. Система ведомственного контроля призвана осуществлять:

• оценку состояния и использования кадров и материально-технических ресурсов ЛПУ

  оценку профессиональных качеств медработников путем аттестации

  экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам

  выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок

  расчет и анализ показателей, характеризующих качество медицинской помощи

  выбор управленческих решений, проведение корректирующих воздействий, контроль за реализацией решений.

Вневедомственное звено контроля качества медицинской помощи – лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, страхователи, исполнительные органы фонда социального страхования, профессиональные медицинские организации, ассоциация защиты прав потребителя и другие.

Виды вневедомственного контроля:

• плановый

  предупредительный, целью которого является определение возможности ЛПУ или конкретного лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия заявленной деятельности установленным стандартам

  контроль результата – осуществляют с целью определения качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту. В ходе экспертизы оценивается медицинская и экономическая эффективность помощи, соответствие выбранной технологии патологическому процессу, мнение пациента о качестве.

  Основные функции вневедомственного звена контроля качества медицинской помощи:

  оценка возможностей ЛПУ гарантировать требуемый уровень качества, контроль за безопасностью и соответствием медицинских услуг стандарту при проведении лицензирования, аккредитации, сертификации

  анализ результатов оказания медпомощи

  изучение удовлетворенности пациентов

  проверка выполнения обязательств по медицинскому страхованию

  контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан

  контроль за правильностью применения тарифов и соответствия предоставляемых к оплате счетов выполняемому объему медицинской помощи

Основные причины назначения вневедомственного контроля:

Необходимость проведения лицензирования, аккредитации, сертификации

Жалобы пациентов, страхователей

Неблагоприятный исход заболевания

Наличие дефектов в оказании медицинской помощи

Несоответствие счетов на оплату медицинских услуг медико-экономическим стандартам

Всех участников системы контроля можно разделить на 3 звена:

Вариант наиболее рационального деления полномочий участников внешнего звена контроля качества медпомощи

1.6 Средства контроля качества медицинской помощи

Средства контроля качества медицинской помощи

А. Медицинские стандарты

1. По административно-территориальному делению

Международные

Федеральные

Территориальные

Локальные (ЛПУ)

2. По объему стандартизации

Структурно-организационные

Профессиональные

Технологические (медико-экономические)

3. По механизму использования

Простые

Групповые

Б. Экспертная оценка

В. Показатели

Деятельности ЛПУ

Здоровья населения

Стандарт – это нормативный документ, которым устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочивания в определенной области. Стандартами могут быть организационные технологии, медицинские услуги, технология выполнения медицинских услуг и их техническое обеспечение, нормативная документация и все то, что может повысить качество медицинской помощи. Стандарты позволяют выбрать наиболее эффективный и подходящий потребностям пациента вид медицинской помощи и безопасно ее оказать.

Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника.

Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части.

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медпомощи.

Профессиональные стандарты – к профессиональным качествам медработников, технологические – предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и других биологических показателей, это унифицированный эталон гарантированного набора процедур для каждой нозологической группы, учитывающий коэффициент сложности и результаты лечения. ДСГ – системы диагностически связанных групп. Это классификация больных, основанная на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения. Каждая ДСГ имеет свой весовой коэффициент стоимости, каждый больной в рамках ДСГ характеризуется определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий, т.е. определенной сложностью используемой медицинской технологии и затраты ресурсов.

Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения.

Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания помощи, действия врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Экспертная оценка работы конкретных врачей позволяет выявить типичные ошибки в работе, их причины, осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных ЛПУ, разрабатывать мероприятий по улучшению качества.

Врачебные ошибки являются случаями добросовестного заблуждения врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи пациенту, которое способствовало увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента.

Врачебные ошибки могут иметь следующие причины:

Объективные, независящие от действия конкретного врача: несовершенство современной науки и техники, сложность и атипичность течения заболевания, отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Субъективные, зависящие от квалификации врача, их можно было бы избежать в случае правильных действий врача, за них врач несет ответственность. Это отсутствие у врача необходимых знаний, неумение применять их в практике, неправильное клиническое мышление.

При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и технология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохранении.

Качество в общем понимании рассматривается как «свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».

Оценка качества - определение фактического уровня качества обслуживания.

Обеспечение качества - на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.

Контроль качества - синоним - обеспечения качества (обеспечение качества считается специалистами более точным, так как термин «контроль» трактуется неоднозначно).

В соответствии с международными стандартами качество определяется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности».

Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе-

1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения», 1998.

чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».

Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необходимо контролировать качество:

Услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);

Предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

Медицинской информации (медицинская литература, различные информационно-поисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

Специалистов;

Медицинских учреждений и др.

В большинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием. Система лицензирования медицинских учреждений введена и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением медицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения - лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в системе медицинского страхования. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, проводится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для аккредитации необходимы стандарты качества. В будущем при развитии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреждений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования».

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные отношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяй- ствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и предста- вителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.

Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги - различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества. Это неосязаемость услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказания специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.

В отношении качества медицинской помощи используются термины: оценка, контроль, обеспечение, управление.

Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой экономики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в еди- ную систему контроля качества.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный; про- цессуальный; по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации

специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечи- вают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).

Рис. 12. Замкнутый цикл управления качеством.

Рис. 13. Японская система управления качеством.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Контроль качества по конечному результату точнее было бы назвать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть результат. Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здраво- охранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объективных методах.

Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и особенно медико-экономическим стандартам, которые имеют непос- редственное отношение и к структурному, и к процессуальному подходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп) система медико-

экономических стандартов используется не столько в контроле качества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно.

Среди таких стандартов - стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медикоэкономические стандарты, комплексные стандарты (табл. 45).

Таблица 45. Виды медицинских стандартов

Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оценки необходимых ресурсов.

Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинских услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.

Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностически-связанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клинико-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморасчетов. При подготовке к введению медицинского страхования в документах Минздрава по отношению к технологическим стандартам,

дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).

МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выполнения и стоимость реализации.

МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждениями и являются их собственностью.

В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по порядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболеваний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные процедуры, требования к результатам лечения.

Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. Проблема стандартизации непосредственно связана с созданием и применением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов ведения больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и снижению расходов на лечение больных.

Предложено несколько критериев оценки качества медицинского обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии.

Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.

Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.

Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.

Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (ныне ВНИИ общественного здоровья) был раз- работан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.

При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):

Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-экономическим стандартам. Существовали и иные экспертные методики оценки технологии обслуживания, использованные до разработки стандартов.

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.

Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

где КП - комплексный показатель качества; К м - коэффициент медицинской эффективности; К с - коэффициент социальной эффективности; К з (или К э) - коэффициент экономической эффективности; К к - коэффициент качества, рассчитанный на основа- нии процессуального (технологического) подхода.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются:

Заведующим структурным подразделением;

Заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;

Экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;

Экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;

Экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.

Приводим схему контроля качества (рис. 14).

Рис. 14. Субъекты контроля качества медицинской помощи.

Введение медицинского страхования заставило организовать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля каче-

ства определяется страховой медицинской организацией и закрепляется ее договорами с медицинскими учреждениями. Вневедомственный контроль качества при медицинском страховании не ис- ключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).

Рис. 15. Ступени контроля качества медицинского обслуживания

В странах с классической моделью страховой медицины, например в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу определенных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.

Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обобщенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже (см. табл. 46).

Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат деятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие

I. Субъективный критерий - удовлетворенность медицинской помощью:

Населения;

Медицинских работников;

Руководства медицинских учреждений.

II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).

III. Объективный критерий - качество медицинской помощи:

Своевременность;

Квалификация персонала;

Экономическая эффективность;

Деонтологические критерии.

IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:

Общеэкономические и качества состояния медицинского учреждения;

Зависящие от врача, медицинского персонала;

Зависящие от больного, условий и образа его жизни.

Как отмечалось, оценка качества медицинской помощи концентрируется и при проведении лицензирования, а особенно при сер- тификации, т.е. подтверждении соответствия услуг установленным требованиям. В основу сертификации, как отмечают составители цитированной книги «Качество медицинской помощи» (Саратов, 1997), положены:

Оценка структуры медицинского учреждения;

Оценка квалификации медицинского персонала;

Оценка материально-технической базы учреждения и его оснащенности его оборудованием, инвентарем и т.д.;

Определение соответствия объемов оказываемой медицинской помощи материально-техническим, кадровым ресурсам и фактическим возможностям лечебных, параклинических и вспомогательных учреждений;

Определение соответствия фактически выполненных услуг заявляемой номенклатуре;

Определение соответствия технологии оказания медицинской помощи утвержденным территориальным медико-экономическим стандартам;

Комплексная оценка деятельности медицинского учреждения;

Таблица 46. Критерии качества медицинской помощи

Оценка научной и педагогической деятельности сотрудников медицинского учреждения.

Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помощи и особенно управление качеством являются наименее разработанной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий - организации, финансирования, информационного обеспечения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно испытываются модели управления качеством. Одна из наиболее эффективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориальных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания медицинской помощи; контроль за реализацией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуются на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе, главный врач, воз- главляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, контроле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материально-технических, юридических, морально-нравственных и других ресурсов, выявляемых при изучении информации о работе учреждения с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в экспертной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соответствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля качества. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.